Print deze pagina

In welke keten bevindt u zich?

Zorg en welzijn moeten klantgerichter. Maar hoe krijgen we dat voor elkaar?


Steeds meer mensen lijden aan meerdere kwalen tegelijk, maar kunnen daar, mits goed ondersteund. prima mee leven. Als er in hun buurt voldoende hulp voorhanden is, kunnen ze thuis blijven wonen. Opname in zieken- en verpleegtehuizen kan daarmee worden voorkomen. Dat is belangrijk voor de burger zelf, die zo lang mogelijk zelfstandig wil wonen, en voor onze portemonnee. Als er niets verandert, betalen we straks de helft van ons inkomen aan ziektekosten (nu al 6000 euro per persoon per jaar).

Gezondheid is niet alleen afhankelijk van medische voorzieningen, maar ook van zaken als maaltijdverstrekking, hulp in de huishouding, hulp bij het badderen, etc. Daarin spelen professionele instellingen een rol, maar ook steeds meer mantelzorgers en vrijwiligers. Dit soort welzijnsdiensten staat doorgaans volledig los van de gezondheidszorg, die op zichzelf al gekenmerkt wordt door een hokjesgeest.

Met een gezamenlijk aanbod van welzijns- en gezondheidsdiensten, dat is afgestemd op de vraag van de client, kan worden voorkomen dat mensen te vroeg -en vaak acuut- naar een medische instelling moeten worden gebracht of dat men, bijvoorbeeld, door gebrek aan voorbereiding en begeleiding tijdens en na een heupoperatie uiteindelijk minder kan dan daarvoor het geval was. Leidt tot minder uitgaven en een betere gezoendheid.

Gemeenten en zorgverzekeraars gezamenlijk hebben de taak om tot die betere afstemming te komen. Dat houdt in dat men twee notoir moeilijk aanstuurbare ketens; die van de zorg en van welzijn, tot gezamenlijk werken moet stimuleren. Die ketens bestaan uit talloze organisaties met verschillende belangen waarin niemand de baas is. Traditionele besturingsmethoden zijn daarom niet bruikbaar. Ketendenken kan bijdragen aan de noodzakelijke verandering.

 

 

Zorg en welzijn moeten klantgerichter.

 

1.1 Maar hoe krijgen we dat voor elkaar?

De klant centraal stellen is in een “gewone” organisatie al een hele opgave. Maar in zorg en welzijn is dat nog moeilijker, want daar zijn naast elkaar vele onafhankelijke partijen, met uiteenlopende belangen, actief. Ze vormen, ieder apart en samen, een keten waarin niemand de baas is. Bij gebrek aan een baas zijn traditionele besturingsconcepten niet bruikbaar om de omslag van aanbod- naar vraaggericht te bewerkstelligen. Er moet gezocht worden naar andere verandermechanismen. Die kunnen worden ontleend aan onderzoek dat is uitgevoerd naar het gedrag van maatschappelijke ketens. [1]

Dat onderzoek leert dat ketens gekenmerkt worden door belangentegenstellingen en gebrek aan sturing, leidend tot irrationele besluitvorming. Grootschalige projecten zijn daardoor bij voorbaat tot mislukken gedoemd. Vooruitgang in de samenwerking kan alleen geboekt worden in kleine stappen, waarbij voortdurend gezocht moet worden naar omstandigheden die het zetten van een eerste stap vergemakkelijken. Dat zijn vaak incidenten die aantonen dat de keten faalt en die tot publieke verontwaardiging leiden.

De term ketens wordt steeds meer gebezigd, vaak in combinatie met de term “aansturen”. Ketens laten zich echter niet sturen, zoveel heeft het onderzoek wel duidelijk gemaakt. Ketens komen alleen in beweging door een dominant probleem. Dat is een probleem dat de afzonderlijke partijen niet alleen kunnen oplossen, maar dat, als het niet wordt opgelost, en mede doordat het zich herhaalt, de hele keten in opspraak brengt.

Pheidis Consultants heeft, in samenspraak met hoogleraar keteninformatisering prof. mr. dr. Jan Grijpink, een aanpak ontworpen die ertoe moet leiden dat zorg en welzijn zich in gezamenlijkheid ontfermen over de hulpvraag van de klant, die vaak breder is dan een concrete klacht. Deze –erkend lastige- opgave wordt aangevlogen op basis van principes uit de ketenleer:

  • Groot denken, maar handelen in kleine stappen,
  • Concentratie op het dominante ketenprobleem
  • Informatiegestuurd opsporen
  • “Kale” keteninformatisering.

Deze aanpak wordt in het volgende geconcretiseerd. Als dominant probleem is het gevaar van verwaarlozing van kwetsbare bejaarden gekozen. Dat is weloverwogen omdat wij ervan uit gaan dat de ophef over hulpbehoevende ouderen die verwaarloosd aan hun einde komen doordat de hulpverlening langs elkaar heen werkte, of ze zelfs niet eens opmerkte, gebruikt kan worden als hefboom om tot betere samenwerking te komen. Die keuze is niet heilig. Mocht er een ander, nog dominanter, probleem aan de orde zijn, dan kan ook dat als hefboom gekozen worden. (Gedacht kan bijvoorbeeld worden aan de problematiek rondom jongeren met een laag IQ.) De beschreven werkwijze blijft echter in grote lijnen hetzelfde.

1.2      De klant als uitgangspunt

De kosten van de zorg rijzen de pan uit. Dat heeft te maken met nieuwe, dure, technieken die telkens beschikbaar komen, maar ook met de hokjesgerichte werkwijze die zorg en welzijn kenmerkt. Daarbij komt dat we met z’n allen ouder worden en daarbij meer gaan mankeren. Als de huidige trend zich doorzet, betalen we straks de helft van ons inkomen aan zorg. Ondanks die stijgende uitgaven wordt de zorg er niet altijd beter op. De ziekenhuiszorg, bijvoorbeeld, gaat uit van mensen die 1 kwaal hebben. Op die kwaal concentreert men zich. Maar de huidige patiënt heeft vaak meerdere kwalen en soms een zorgelijke thuissituatie. Het verhelpen van één kwaal kan er toe leiden dat de patiënt na opname gebrekkiger thuis komt dan voor de opname het geval was. Daarmee is de patiënt niet geholpen en het bestede geld in wezen weggegooid. We moeten toe naar een stelsel waarin de hulpvragende in zijn totaliteit wordt bezien. Daarin spelen niet alleen zorgaspecten een rol, maar nadrukkelijk ook welzijnsaspecten. Een goede boodschappenhulp voorkomt dat een alleenstaande oudere ondervoed acuut naar een dure zorgvoorziening moet worden vervoerd. Een goede voorbereiding, begeleiding en nazorg bij een operatie voorkomen het verlies aan functies dat ertoe leidt dat iemand versneld naar een verzorgingstehuis moet. Een beperkte investering in welzijnsvoorzieningen kan een veelvoud aan besparingen in de zorg teweeg brengen en leiden tot een kwalitatief beter leven van degenen die zorg/hulp nodig hebben.

Na de overdracht van AWBZ-taken naar gemeenten en verzekeraars zijn dit de partijen die verantwoordelijk zijn voor een afgestemde, samenhangende, aanpak van zorg/hulpvragen. Daarbij is er veel te winnen. Voor de verzekeraars ligt er een kans om de trend van premiestijgingen en pakketbeperkingen te keren en (veel) beter te zorgen voor de verzekerde, voor de gemeenten om hun democratisch gelegitimeerde (en wettelijk vastgelegde) rol als hoeder over het welbevinden van hun burgers daadwerkelijk te spelen. Gemeenten hebben als uitdaging om de overgedragen AWBZ-taken met aanzienlijk minder budget uit te voeren. Wil dit niet tot kwaliteitsverlies leiden, dan zal er anders, beter afgestemd, meer rekening houdend met de situatie van de hulpvragende, gewerkt moeten worden. Daarbij hebben we het niet over kleine bedragen. In een stad als Eindhoven is alleen al aan de welzijnskant een jaarlijks budget van 150-200 miljoen aan de orde. Uitgaande van een gemiddeld totaalbedrag aan ziektekosten van €6000 per jaar en 216.000 inwoners, staat daar een zorgbedrag van meer dan 1,2 miljard tegenover.

De omslag naar samenhangende hulpverlening kan niet van de ene op de andere dag gerealiseerd worden. In gemeenteland is er nog veel onduidelijk over de vraag welke AWBZ-taken nu precies over komen en welke budgetten daar exact mee gemoeid zijn. En natuurlijk probeert iedereen haperingen in de dienstverlening als gevolg van de overgang zoveel mogelijk te voorkomen. Daar gaat op het moment heel veel energie (dus geld) in zitten. Tegelijkertijd is echter helder dat het overgedragen takenpakket op langere termijn niet 1 op 1 kan worden vastgehouden. Daarvoor ontbreken voldoende middelen. Bovendien zou het ongewijzigd uitvoeren van die taken op gespannen voet staan met het uitgangspunt dat het anders en beter moet. In de hectiek van de overgang is het daarom zaak om nu al na te denken over nieuwe werkwijzen en andere samenwerkings- en bedrijfsmodellen.

1.3      Het gevaar van verwaarlozing van ouderen als hefboom

Om ons moderne bestaan betaalbaar te houden en kwalitatief te verbeteren, moeten de scheidslijnen in de zorg en de kloof tussen zorg en welzijn verdwijnen. Er is behoefte aan een andere aanpak, waarin de (vraag van de) hulpbehoevende centraal staat, betrokkenen weten wat er met hem/haar aan de hand is en wie wat doet en waarin ruim plaats is voor vrijwilligers en mantelzorgers. Gemeenten en verzekeraars zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor deze “kanteling”.

Omdat die kanteling niet van bovenaf kan worden opgelegd, is het, vanuit de ketengedachte, zaak om te zoeken naar een dominant probleem dat als spil kan dienen om het concept van “de klant centraal” in de keten door te voeren. Het gevaar van verwaarlozing van ouderen kan zo’n dominant probleem zijn. Alleenwonende bejaarden, die na maanden dood worden aangetroffen in een volkomen vervuilde woning, komen in de krant, waarbij iedereen zich af vraagt hoe het zo ver heeft kunnen komen. Onze verwachting is dat het gevaar van ernstige verwaarlozing van ouderen voldoende motiverend voor de partijen in de keten is om hun werkwijze te herzien. Die herziene werkwijzen kunnen vervolgens geleidelijk aan worden toegepast op andere gevallen.

Aan de ketentheorie ontlenen we niet alleen het belang van het dominante ketenprobleem, maar ook van de informatiegestuurde opsporing daarvan, en “groot denken en klein doen”. Met dat laatste bedoelen we dat grootscheepse projecten in ketens tot mislukken gedoemd zijn. De belangentegenstellingen zijn te groot en de besluitvorming is te irrationeel. Dat houdt in dat de omvang van het aan te pakken dominante probleem tot hanteerbare proporties moet worden beperkt en dat vooruitgang alleen door het zetten van kleine stappen haalbaar is. Dat heeft als bijkomend voordeel dat het traject kan worden opgedeeld in tranches die concrete producten opleveren en die elke keer de basis vormen voor een go-/no-go-beslissing.

De bepleite aanpak biedt geen garantie op succes maar houdt wel rekening met de eigenaardigheden van ketens en is gebaseerd op hetgeen daarover is ontdekt in onderzoek en in de praktijk.

1.4      Wat is onderscheidend?

Op het vlak van ouderenzorg gebeurt al heel veel. Gemeenten nodigen ouderen uit op een spreekuur om ze te wijzen op de ondersteuningsmogelijkheden. Dementieketenzorg is een steeds breder verbreid fenomeen. De terugkeer van de wijkzuster is een stap in de goede richting.

Onderscheidend aan de door ons voorgestelde aanpak is de concentratie en kleinschaligheid. De systeemverandering wordt niet breed aangevlogen via een bijna alles omvattend programma, maar alle aandacht wordt gericht op het probleem van de kwetsbare oudere. Voor die oudere wordt een  nieuwe manier van werken ontwikkeld die vervolgens als model kan dienen voor de werkwijze voor andere probleemgroepen. Bij die ontwikkeling worden alleen de partijen uitgenodigd die daadwerkelijk bij het oplossen van de problemen van de betrokken ouderen zijn betrokken. Daarbij staat niet de ziekte centraal, zoals bij de dementie-aanpak, maar het probleem van de oudere als totaal. In overeenstemming met veel andere plannen, wordt in de aanpak uitgegaan van wijk-/buurtgericht werken, maximale inzet van vrijwilligers en mantelzorgers, afstemming tussen zorg/welzijn/huisvesting, casemanagers, etc.

ICT is voor het dichten van de kloof tussen zorg en welzijn niet de bepalende factor. Anders werken is een mentaliteitskwestie (en waarschijnlijk ook een financieringsuitdaging). Maar ICT kan wel helpen. Bijvoorbeeld bij het uitwisselen van informatie over wat er rond de agenda van de oudere allemaal gebeurt, wie wat doet, en bij wie met welke problemen aan de bel moet worden getrokken. Van dergelijke systemen zijn inmiddels de nodige prototypes ontwikkeld, die in het kader van de ontwikkeling van nieuwe werkwijzen kunnen worden beproefd. Eén van de op te lossen vraagstukken als het gaat om ouderen is hoe om te gaan met de privacy van handelingsonbekwame ouderen en/of ouderen met een afkeer van mobieltjes en computers.

We gaan daarbij uit informatiegestuurde opsporing. Veel kwetsbare ouderen, met name dementerenden, hebben de neiging om hun problemen zo lang mogelijk voor de buitenwereld verborgen te houden. Zij zullen zich niet uit eigen beweging melden bij een gemeenteloket en zelfs niet bij de huisarts. Het is dus belangrijk om de risicogroep (wij denken aan zelfstandig wonende 75-plussers zonder kinderen in de gemeente) systematisch op te zoeken. Dat kan waarschijnlijk door een uitdraai te maken uit het GBA.en de gevonden mensen thuis te bezoeken. Voor dergelijke bezoeken zijn in allerlei programma’s al meerdere vragenlijsten beschikbaar, die op hun bruikbaarheid moeten worden beoordeeld. Bij voorkeur vinden de bezoeken plaats door vrijwilligers. De gevonden probleemgevallen worden, als ze dat willen, in behandeling genomen, degenen die geen problemen hebben, worden genoteerd voor een vervolgbezoek, bijvoorbeeld een jaar later. Uiteraard zullen er ook mensen zijn die geen bezoek willen ontvangen. Dat zal gerespecteerd moeten worden.

De ketenleer geeft aan dat vooruitgang alleen in kleine stappen tot stand komt. Het zou waarschijnlijk al helpen als er zowel aan de zorg- als aan de welzijnskant een coördinator zou zijn. Er lijkt een ontwikkeling gaande waarin de huisarts de coördinatie aan de zorgkant voor zijn rekening neemt. Denkbaar is dat de gemeente daar aan de welzijnskant een welzijnscoördinator; een ketenfunctionaris, tegenover stelt. Deze bepaalt, in samenspraak met de hulpvragende en de arts, de combinatie van zorg en welzijn die nodig is en regelt daarvoor de inzet van de betrokken partijen.

Het resultaat van de proef is een model waarin alle betrokken hulpverleners en familie op de hoogte zijn van wat er rond een kwetsbare bejaarde voor hen van belang is en afspraken zijn gemaakt over wie wat doet onder welke omstandigheden. Dit model en de bijbehorende werkwijzen en systemen dienen als vertrekpunt voor de benadering van volgende doelgroepen. Dat kan dezelfde categorie van bejaarden in andere buurten zijn, een verbreding van de groep of een groep met andere problemen waarin zorg en welzijn nauw moeten samenwerken.

1.5      Eerste stappen

De kosten van de eerste fase van een aanpak als deze blijven overzichtelijk door de beperking van de doelgroep en de begrenzing in de tijd. Hoe hoog ze uiteindelijk worden is afhankelijk van de lokale omstandigheden en de mogelijkheid om gebruik te maken van reguliere middelen en vrijwilligers.

Om te bepalen hoe kansrijk de benadering is, stellen we een proof of concept voor. In dat kader gebeurt het volgende:

  • De kwetsbare bejaarden worden zoals bovenomschreven opgespoord door de gemeente.
  • De verzekeraar roept vrijwilligers op voor de proef.
  • Er wordt een vragenlijst opgesteld.
  • De vrijwilligers nemen samen interviews af.
  • 10 daarvan worden geanalyseerd.
  • Aangetroffen knelpunten worden geanalyseerd en besproken met betrokken hulp-/zorgverleners
  • Concrete mogelijkheden tot verbetering van de samenwerking worden op een rij gezet en besproken.
  • De contouren van een systeem dat de samenwerking moet ondersteunen worden geschetst.

Randvoorwaarde hierbij is dat er voor de proef een stuurgroep met gemeente en verzekeraar is met bestuurskracht.

Voor het leiden van deze proof of concept en het uitvoeren van de analyses rekenen wij 10 dagen en een doorlooptijd van 2 maanden. Met een investering van 6 dagen leren wi,j ook in een proefsituatie,  gedurende 3 dagen 3 ambtenaren de belangrijkste beginselen om als ketenregisseur te kunnen functioneren.

Een raamplan voor een bredere proef is voorhanden.



[1] Zie o.a. Grijpink,J.H.A.M. e.a. (red) Kijk op ketens, 2009



Volgende pagina: Over Pheidis